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8月9日，銀保監(jiān)會下發(fā)的《關于部分財險公司短期健康保險業(yè)務中存在問題及相關風險的通報》（以下簡稱《通報》）在業(yè)界廣泛流傳，全面叫停某些“特定藥品團體醫(yī)療保險”，揭開又一款“假保險”的真面目。

一些有關創(chuàng)新保險業(yè)務的故事無法繼續(xù)了——傳聞部分第三方平臺此類業(yè)務占比高達90%以上，這些平臺如何轉(zhuǎn)換賽道重新贏得資本方青睞值得關注。

(資料圖片僅供參考)

一些保險機構短期健康險保費暴漲的神話也難以繼續(xù)——按照業(yè)界人士的說法，被監(jiān)管叫停的那些“特定藥品團體醫(yī)療保險”，本質(zhì)就是保險公司與第三方平臺合謀，將特定藥品消費者的藥費轉(zhuǎn)化成為保費，其結果是藥店客源更加穩(wěn)定，消費者獲得一定購藥補貼，第三方平臺獲得技術服務費并做大業(yè)務規(guī)模，而保險機構，除了虧損，以及虛假繁榮的保費數(shù)據(jù)，一無所獲。

痼疾難除，保險業(yè)的規(guī)模焦慮癥依然時不時發(fā)作，在“一切為了規(guī)模”的指引下，甚至不惜犧牲公司利益。

01

財險部喊停“藥轉(zhuǎn)保”，揭開又一款“假保險”的真面目

《通報》的下發(fā)，揭開了又一款假保險的真面目。

按照《通報》的表述，近期，在對部分公司短期健康險業(yè)務開展日常監(jiān)管和非現(xiàn)場監(jiān)測過程中，銀保監(jiān)會財險部及相關銀保監(jiān)局發(fā)現(xiàn)部分公司短期健康險業(yè)務急速增長，且基本集中于同類業(yè)務模式。

具體來說，部分公司與擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司、保險經(jīng)紀公司關聯(lián)公司的相關業(yè)務集群開展合作過程中，用特定藥品團體醫(yī)療保險方式承保客戶因已確診疾病發(fā)生的后期藥品治療費用。并且在實際業(yè)務承保中，公司通過將等待期設置為0天、將保險責任終止條件設置為給付一次等方式迎合業(yè)務模式需求，保費收入與藥品價格相近，從收取保費到支賠款間隔時間較短，且公司未參與掌握核心風險管理環(huán)節(jié)，業(yè)務持續(xù)虧損。

《通報》指出，在上述業(yè)務中，公司通過與有關機構合作，使用短期健康險產(chǎn)品實際承擔已確診客戶發(fā)生頻次確定、損失程度確定的醫(yī)療費用支出，異化了保險業(yè)務，使保險或然事件成為必然事件，既不符合基本保險原理、無法通過重大風險測試，也無法體現(xiàn)保險經(jīng)營管理風險的基本功能作用。

據(jù)此，《通報》表示，針對上述問題，銀保監(jiān)會財險部將會同相關銀保監(jiān)局對相關公司采取監(jiān)管措施，同時嚴令各財險公司及時排查短期健康險業(yè)務，“不得開展任何類似的、不符合保險原理、失去保險或然性的短期健康險業(yè)務”，并要求各公司在8月19日前提交自查整改報告。

此外，《通報》還要求各銀保監(jiān)局持續(xù)關注此類業(yè)務情況，強化風險監(jiān)測和監(jiān)督檢查力度，對發(fā)現(xiàn)的問題及時采取相關監(jiān)管措施或予以行政處罰。

02

“虧損我一個，幸福千萬家”：險企表面做業(yè)務實際“做慈善”，“藥費變保費”究竟騙了誰

《通報》下發(fā)之后，不少業(yè)界人士首先想到的是允許帶病體投保的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，而這類產(chǎn)品不僅是保險公司近年來的發(fā)力重點，也是監(jiān)管所一直倡導的。

事實上，《通報》中所禁止的“特定藥品團體醫(yī)療保險”與允許帶病投保的商業(yè)醫(yī)療保險有著本質(zhì)區(qū)別。根據(jù)《通知》的描述，所禁止的產(chǎn)品涵蓋以下特征：

●用特定藥品團體醫(yī)療保險方式承保客戶因已確診疾病發(fā)生的后期藥品治療費用

●公司將等待期設置為0天、將保險責任終止條件設置為給付一次等方式

●保費收入與藥品價格相近

●從收取保費到支付賠款問隔時間較短

●公司未參與掌握核心風險管理環(huán)節(jié)

●業(yè)務持續(xù)虧損

業(yè)界人士表示，這種所謂“特定藥品團體醫(yī)療保險”，是針對一些罹患特定疾病、需要服用某類特藥的消費者推出的“保險產(chǎn)品”，其被保險人往往本身就是該類特藥的消費者，通過投保這類醫(yī)療保險產(chǎn)品，消費者可以在實際購藥中享受一定的優(yōu)惠。

問題的關鍵在于，消費者的優(yōu)惠不是因為醫(yī)療保險的“團購”議價功能，而是因為保險公司補貼。

據(jù)介紹，特藥消費者往往較為固定，因此“特定藥品團體醫(yī)療保險”實際并不能給藥店帶來更多增量客戶，藥店往往缺乏降價動力。消費者之所以通過投保“特定團體醫(yī)療保險”能獲得一定優(yōu)惠，本質(zhì)是因為保險公司的主動補貼，其補貼的錢部分給到消費者用以購藥，部分以技術服務費的形式給到了第三方平臺，而保險公司藉此所獲得的，是一定的虧損以及數(shù)字漂亮的“保費規(guī)模”。

很明顯，這種業(yè)界所謂的“藥轉(zhuǎn)保”業(yè)務，其風險（賠付）是確定的，只是通過保險公司和第三方平臺的合謀，將藥費轉(zhuǎn)化為了保費而已，該業(yè)務模式的運轉(zhuǎn)動力完全來自于險企的主動虧損。

按照《通報》所概括的，該類產(chǎn)品的問題在于“異化了保險業(yè)務，使保險或然事件成為必然事件”，既不符合保險基本原理，也無法體現(xiàn)保險公司風險管控的基本功能：

公司通過與有關機構合作，使用短期健康險產(chǎn)品實際承擔已確診客戶發(fā)生頻次確定、損失程度確定的醫(yī)療費用支出，異化了保險業(yè)務，使保險或然事件成為必然事件，主要存在以下問題和風險：

一是公司承保的是確定發(fā)生的醫(yī)療費用支出，不符合大數(shù)法則、射幸原則等基本保險原理，且無法通過重大風險測試。

二是公司風險管控缺失，前端承保和后端理賠等核心環(huán)節(jié)均由相關機構掌握，保險公司不掌握自主定價權，也未實質(zhì)參與風險管理，無法體現(xiàn)保險經(jīng)營管理風險的基本功能作用。

業(yè)界人士透露，一些保險公司分支機構因為此類業(yè)務，保費規(guī)模飆升，迅速從數(shù)千萬元量級提升至數(shù)億元量級，這種異乎尋常的增長，最終引起了監(jiān)管的高度關注。

據(jù)了解，此前，有關監(jiān)管局已經(jīng)約談了涉事機構，并喊停此類業(yè)務。此次銀保監(jiān)會財險部發(fā)文明確叫停此類業(yè)務，則顯示了監(jiān)管部門對于該類“假保險”業(yè)務的高度警惕。

03

心病還須心藥醫(yī)：根治“假保險”，關鍵是根治“規(guī)模焦慮”

通過產(chǎn)品歸集大量客戶，通過“團購”的方式，提高自身面向醫(yī)藥廠家、經(jīng)銷商、醫(yī)療機構時的議價權，同時通過引導消費者行為等風控手段，達到既提升患者生存質(zhì)量，又賺取一定費用目標，一直被認為是商業(yè)醫(yī)療保險的根本價值所在。而研發(fā)針對帶病人群的健康險，也是監(jiān)管所一直倡導的。

從這些角度出發(fā)，“特定藥品團體醫(yī)療保險”很容易被理解為是符合商業(yè)醫(yī)療保險的價值導向的，但卻因為急功近利，最終徹底異化了保險，導致其成為個別保險機構制造虛假繁榮，騙取公司或股東嘉獎的工具。

而這種急功近利的心態(tài)背后，則仍是保險業(yè)的痼疾，規(guī)模焦慮癥——而這是市場發(fā)展初級階段，簡單粗暴的發(fā)展理念下所難以避免的。

近年來，隨著新車銷量下滑、車險綜改推進導致車險保費收入下滑，財產(chǎn)險公司紛紛加大力度開拓非車險市場，而高速發(fā)展的短期健康險，更是成為財產(chǎn)險公司的兵家必爭之地。

實際上，在健康險領域，財產(chǎn)險公司往往比人身險公司表現(xiàn)的更激進，在很多創(chuàng)新型險種發(fā)展中，如近年的百萬醫(yī)療險、特藥險以及惠民保等產(chǎn)品的發(fā)展中，往往都是財險公司沖在一線。

銀保監(jiān)會最新發(fā)布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)也顯示，今年上半年，財險公司的健康險保費收入達1156億元，同比增長15.4%，明顯高于財險公司整體業(yè)務增速（9.4%），也高于全行業(yè)整體健康險保費增速（4%）。

財產(chǎn)險公司之所以熱衷短期健康險，是因為這是一個利潤頗豐的險種。近期，各家險企相繼披露2022年上半年的短期健康險經(jīng)營數(shù)據(jù)，根據(jù)『慧保天下』的統(tǒng)計，大多數(shù)公司綜合賠付率是低于50%的。

而財產(chǎn)險公司在短期健康險領域之所以表現(xiàn)得比人身險還激進，則是因為相對于習慣了經(jīng)營長期保險，習慣了復雜經(jīng)營邏輯的人身險公司，財產(chǎn)險公司由于經(jīng)營的都是短期業(yè)務，業(yè)務邏輯相對也比較簡單，在過去漫長的歲月中已經(jīng)養(yǎng)成了拼費用搶市場的慣性，面對短期健康險這一人身險種，也不例外。

所以，根治類似于“特定藥品團體醫(yī)療保險”這類“假保險”亂象，歸根結底還是要根治財產(chǎn)險公司的規(guī)模沖動。

事實上，業(yè)界一直有觀點認為，財產(chǎn)險公司不應該參與健康險業(yè)務的經(jīng)營，因為健康險的經(jīng)營邏輯與財產(chǎn)險的經(jīng)營邏輯截然不同，以財產(chǎn)險公司思維經(jīng)營健康險業(yè)務，一定會出現(xiàn)問題。

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