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(資料圖片僅供參考)

健康管理，一個沉重、活躍、滿懷希望和經久不衰的與保險息息相關的話題。

尤其是在我國人身保險轉型躑躅焦慮的當下，無論是以平安、泰康、國壽、太平等為主體的頭部險企或收購或自建的閉環，還是友邦、中宏、安盛等外資精英的異業聯盟，和陽光、眾安等眾多腰部力量的謀篇布局，主流機構皆紛紛祭出各自的大健康戰略。

保險行業的熱鬧之外，尚有國內超級平臺、大型健康管理機構，乃至擁有硬核服務資源、能滿足消費者剛需的醫療產業集群，亦在躊躇滿志地譜寫從醫療健康端反向切入保險的藍圖。

如是，無論健康中國、多層次保障體系，及醫保改革承壓等現實的需要與政策的支持，還是北美成熟市場的尋跡和相關公司傲視保險行業的營收與市值，都讓行業看到了兩者間的內生關聯與商業上的巨大憧憬。

然而，健康管理與中國保險纏綿超過二十年，歷經兩代保險人的努力，卻仍未找到成功的模式，仍未看到成功的案例，為什么？

如果沒有商業實踐的落地，那行業對健康管理在社會層面和商業層面巨大價值的期待，皆為鏡花水月。

問題出在哪里？

《今日保》互聯網原創談話欄目——《燕梳夜譚》第七期邀請：

中國健康管理協會 常務副秘書長 李明先生

中國保險醫學研究會 副會長 張劍敏先生

主持人：今日保研究院院長、《今日保》聯合創始人林瑤珉先生

兩位嘉賓皆為醫學背景出身，且在健康管理和保險領域有著二三十年的沉淀。前者，有著豐富的成熟市場的健康管理履歷，由健康管理看保險；后者作為中國較早從事健康保險研究、管理的專業人士，中國商業健康保險發展的親歷者，曾是某保險集團公司分管健康險業務的班子成員。

主持人林瑤珉也是一名保險與健康險領域的老兵，曾參與創建中國第一批專業健康險公司，并掌舵多年。

三位從健康管理到保險，再從保險到健康管理，他們會給出怎樣的答案。

林瑤珉：針對今天的話題，我解個題。今天的題目是“保險與健康管理結合——經驗、誤區與真問題”，有兩個詞有必要強調:

一是我們講的是“保險”，而不是 “健康保險”，是因為這些年整個保險業是全方位地在與健康管理發生交集，而不只是健康保險；

其次是“結合”，因為我個人的觀點是，兩者之間目前談不上融合，如果能夠出現兩者結合成功的商業模式，就已經是巨大成就了。因此需要特別強調，今天所有的討論都是以兩者的結合作為出發點，而不是單純從保險方或者健康管理方，自說自話。

那么，反過來，如何界定健康管理內涵和邊界呢？

李明：首先我很贊同兩者之間現在是結合而不是融合的說法。健康管理做什么，健康保險做什么，需要在各自職責邊界清晰的情況下來考慮如何合作。就健康管理的概念而言，我認為近20年來，健康管理的定義從狹義不斷的向廣義在擴大，這主要是受政策和需求的影響而造成的。

健康管理的概念的擴大不是壞事，但還是需要有個邊界。早期的健康管理的定義會更多的從健康本身的角度來進行界定。在當前，健康管理無論是從需求還是政策上都比以前清晰的多。

健康管理定義的政策導向目前非常清楚，主要有兩點，一個是在需求上要滿足大眾的全方位、全生命周期的健康需求，一個是在工作重點上要從治療為中心向健康為中心轉移。在這兩個大的政策導向下，再對健康管理進行界定就比較容易了。

中國健康管理協會在《健康管理職業導論》中是這樣明確健康管理定義的：

以維護和促進健康為目的，運用管理手段來調動個體、群體以及整個社會的積極性，通過科學有效的檢測、監測、分析、評估手段，對個人或者群體的健康進行預測、預防、干預和評價，利用各種資源獲得最大健康效率的過程。健康管理的總體目標是提高全民的健康壽命。

林瑤珉：但是，當今天聊到具體問題的時候，我們需要有明確的邊界。比如體檢、綠通、診療、TPA和PBM等等，能不能放到健康管理這個范疇？

李明：健康管理不是一個技術，也不是一個手段，它是一個方法，它是一個框架，它是一個模式。我們不能孤立的把一項服務拿出來，一定要界定這算不算健康管理，而要看其在整體服務中的角色。比如兒童的計劃免疫，如果僅僅就一次單獨的接種而言，其本身已經有計劃免疫的規范可以遵循，就沒有必要稱之為健康管理。但如果一個免疫接種是包括在一個兒童的健康服務之中，其服務包含了接種教育、副作用的追蹤、提醒等內容，這就成為了一個健康管理服務。如果拆散了，就不是健康管理。健康管理是一種“有目標，有過程，有結果”的流程化的工作。

張劍敏：李秘書長的這個表述我是贊同的。問題是，理論上明確的往往到了實踐中就模糊了。我是這么看的：

第一、健康管理跟臨床診療是兩個范疇。因為疾病的診斷和治療所需的知識背景、技能及其在整個大健康體系中承擔的功能和扮演的角色與健康管理是不一樣的。

第二、PBM只是一種醫療控費的手段，不是健康管理，還有DRG。這些并不能直接提高和維護人們的健康水平。

第三、一些具體的服務項目是否屬于健康管理，取決于它是否形成一個閉環，是否有系統性的模式和方法，如同李秘書長前面強調的。以足浴為例，如果足浴是有針對性的，對被服務的對象做了風險評估和監測，認為他的危險因子是可以通過足浴來消除的，在進行足浴后，對健康改善狀況有跟蹤、有反饋、有評價，這就是健康管理。否則只是一個服務項目。

林瑤珉：謝謝兩位！以這個問題開頭，不僅是希望我們接下來的討論能夠邊界清楚，同時也是在說，健康管理的內涵和邊界本就是一個真問題，值得討論和明確。

林瑤珉：某種程度上，中國的健康保險人是聽著美國的故事長大的，因此，在保險和健康管理的結合中，會對美國的管理式醫療，對聯合健康、凱撒津津樂道，目前為止依然有很多保險企業在做這樣的夢。二位對此什么看法？

李明：是的，十幾年來，我們都試圖能用借鑒到美國的健康保險模式，但是，現在卻是越來越朝著相反的方向演進。不過我認為是好的方向。

美國的健康管理的引擎是保險公司，美國的健康管理是由保險公司發起的或者是創造的，原因很簡單，因為保險公司在它整個的運營的過程中間需要有更有效的機制來控制風險。但是像HMO、PPO等模式就是管理式的醫療，從本質上來講它是一個效率提高的手段，而不是一個創新的手段。保險公司可以透過它來控制風險、降低成本，但無法創造增值性回報。而真正的健康管理能夠帶來增值性的效益，因為它能減少疾病、減少并發癥。

有個不容忽視的重要問題：美國的健康保險公司是要面對個人全方位的健康風險的，而我們國家不是，醫保有兜底，商業健康保險只是一種補充，這方面中美有很大不同。

張劍敏：我認為這是一個誤區。覺得美國模式非常理想，以美國為范本，都想學。但忽視了兩國醫療體制以及保險體制的根本性差別，這里面談起來就多了，比如客戶群體的不同，美國的家庭醫生體系、支付方式，包括按人頭包干醫付制等等，這些都跟我們很大的不同。

所以，至少在現階段，在我國的醫療體制、衛生體制以及保險自身的產品體系和運營模式沒有發生大的變化前，希望保險公司做成像美國凱撒或者聯合健康是不現實的。

李明：2022年5月國家發布了《“十四五”國民健康規劃》，明確鼓勵保險公司圍繞特需醫療、前沿醫療技術、創新藥、高端醫療器械以及疾病風險評估、疾病預防、中醫治未病、運動健身等服務來發展。可見，政策導向是很清晰的。商業保險公司不是要去兜底，而是應該了解老百姓(603883)的健康需求，從健康保險和健康服務的產品和服務的角度實現突破。所以，不能繼續受限于美國的模式。我們國家的商業健康保險要走我們自己的路，要突破思維，要從服務產品化的角度，考慮滿足大眾的多層次健康服務需求。

林瑤珉：保險和健康管理結合的問題上，市場真實情況怎樣？有哪些是成功的，做對了什么？哪些是失敗的，有哪些認識誤區？

李明：中國的健康管理發展到今天，最大的一個進步就是健康管理在中國是體系性的，從政策到學術，再到行業，這一點在國外是沒有的。

但是，另一問題出現了：那就是很多企業一做就做自己搞整個體系了，很多企業把全產業鏈所有的要素，從監測、評估到指導、干預，到最后模式的推廣都做了。沒有分工合作，把產業鏈做成了產品鏈了，花了很多錢，最后服務肯定跟不上。

反過來看，健康體檢與保險的對接就是比較成功的，因為需求比較直接，產品比較清晰。

除此之外，目前的健康管理服務還只停留在醫療資源的整合上，這些只能解決服務效率的提高，沒有真正介入到實質性的健康管理服務，更無法解決風險管控問題。應該說前景是光明的，但該走的路還是要走的。

張劍敏：其實保險公司也同樣存在試圖把上下游全鏈條整合到自家公司里去做的問題。當然，大公司資金雄厚、資源豐富，愿意自己整合醫療資源，建設醫院，做健康管理平臺，組建管理和服務團隊，把資源整合到自己的集團下面，是一個比較令人放心的一種做法。但是，這種做法現在不好說對還是不對。

對于中小型保險公司，購買第三方服務應該是普遍選擇。不過，如果保司只是買幾個健康服務項目，然后把客戶直接扔給第三方公司服務的就完了，我覺得這種做法是不足取的。這種做法對品牌、客戶的服務體驗，以及對保險經營沒有太大正向作用，有時甚至反而是傷害。我認為在與健康管理企業合作時，保險公司要做好以下兩點：

一是提高健康管理服務的整合能力。保險公司要有能力對健康管理企業進行篩選、評估和管理，重點關注其持續經營能力、財務狀況、技術創新能力等。因為保險契約是長期契約，健康管理需求也將是長期持續的，不能把健康管理的服務碎片化或變成是某個時點上的服務。

二是建立健康管理的核心業務系統。保險公司要建立健康管理核心業務系統，整合多個第三方的健康管理服務，以保單為中心或者以家庭為中心，給到同一個客戶。避免客戶為享受健康管理服務需要同時聯系多個第三方的情形出現。

而且，這樣的核心系統不僅用在供應商管理，還用在對第三方采購來的產品的再開發，比如說針對我們保險經營環節將產品做再次開發。

林瑤珉：請教一下李老師，您接觸的健康管理企業非常多，有沒有給保險公司提供服務，或者幫助保險公司、保險集團建立起閉環產業鏈的健康管理機構，做得比較好的？

李明：這個素材沒有。閉環實際上是兩個概念：一個就是對具體服務承諾的閉環，比如電話咨詢，從發起到最后的實現完成，閉環就完成了；如果電話咨詢是關于慢病的，放到慢病管理過程中，這又是一個更大閉環。

因此，現在考慮健康管理的服務到底哪些成功或不成功，還為時過早。因為整個健康保險的業態還在變化，和健康管理的結合要適應這種變化。

林瑤珉：保險與健康管理的結合，突破口在哪里？PBM是不是？

張劍敏：前不久，銀保監會將“藥轉保”項目停掉。從理論上講，“藥轉保”確實有悖于保險的基本原理。但是個人認為，如果這種方式對市場、對整個環節的參與者沒有造成損害，可以先嘗試一下，讓子彈飛一會兒。

當然，如果把PBM和具體的保險產品結合起來，比如一些特定疾病產品，或許效果更好。

林瑤珉：帶病體有沒有可能成為突破口呢？

張劍敏：有這個可能。

第一、無論是壽險還是健康險，把健康風險稍微高一點的、疾病前期的人群排除在外，事實上是自縛雙手，把自己的市場限制了。我國慢病患者加起來超過4億人，這是很大的市場。

第二、單病種的患病體是有可保利益和可保需求的，比如可以保嚴重并發癥。保險公司應該考慮開發這類產品。

第三、單病種產品的開發要與健康管理相結合，通過健康管理有效降低死差，降低賠付差，這才有實際意義。

李明：對于慢病的健康管理，我的觀點是：

第一、慢病病人數量非常大，僅靠醫保不能覆蓋病人所有的需求，需要健康管理和保險相結合來解決部分問題。

第二、從保險發展的角度來講，健康保險的出路一定是服務和產品創新，例如推出更多保障帶病體的產品和服務，相信健康管理企業乃至整個醫療行業都會配合。

張劍敏：近些年行業開發了一些單病種或慢病保險產品，最典型的如糖尿病保險，但在推廣過程中發現了兩個問題：

第一、客戶不認可。保險公司自認為站在了消費者的角度考慮問題，把產品設計的很完美，但其實并沒有找到客戶真正的痛點。

第二、渠道賣不出。傳統銷售渠道很難觸達創新產品的目標客戶群。

只有解決了產品的銷售問題，才能進一步深入探討兩者的有效結合。

林瑤珉：以惠民保為例，能否與健康管理服務結合，結合后還能做到普惠？

李明：我覺得可以。如果要做全覆蓋的話，要從體系上把依存性的問題解決掉，包括信息的采集分析、指導、反饋等環節做好。關鍵看政府如何協調。

張劍敏：這也許是一個機會，惠民保是不能做風險篩選的，參保人群中有一部分是身體狀況不好的，對這部分人群來講健康管理的需求更剛性化，如果保險公司在這方面做投入的話，降低風險的效果更明顯。

從成本角度講，如果在健康管理方面的投入能夠真正降低賠付支出，降低的部分能夠覆蓋投入的話，是可以做的。

林瑤珉：所以說，保險與健康管理的結合，不能夠自說自話，不僅要考慮到客戶的真實需求，還要考慮產品和服務在整個商業模式中的每個環節都能走得通，環環相扣，彼此之間有很好的利益關系，形成共贏機制。我想這是健康管理和保險結合過程中最難攻破的 “堡壘”。

那么從健康管理的角度，如何通過基礎性的建設來促進與保險業的結合？

李明：結合的前提，是對各自的責任、市場定位、產品需求和盈利模式有清晰的認知，并有獨立發展的能力。

健康管理協會最近提出了一個概念，就是建立一套和醫療服務并駕齊驅的服務機制，匹配上具體的服務場所，我們稱之為健康管理院。治療可以去醫院，做健康風險評估和膳食運動方案就來健康管理院。

健康管理協會也在積極推動健康管理服務的標準化和產品化，比如：高血壓可以做高血壓管理，糖尿病可以做糖尿病管理，把研究和應用結合起來。

林瑤珉：劍敏，從保險公司的角度出發，推動健康管理服務的標準化、產品化、體系化，對于促進兩者的結合是否有幫助？

張劍敏：答案是肯定的。

首先，保險公司開展健康管理服務成為一種普遍現象，原因就在于市場上出現了比較成熟的、獨立的健康管理企業。

其次，健康管理服務企業要了解保險公司的經營環節、經營內容、經營流程，以及保險公司的具體需求。健康管理服務提供商在重視C端的同時，也要高度重視保險公司的需求，兩者不可偏廢。因為業務發展是企業的第一需求。

從供給側的角度講，健康管理企業一方面要探索與保險的合作，另一方面自身也在不斷探索、發現老百姓在健康管理方面的真實需求。

林瑤珉：保險公司是健康管理的買單方。但事實上真正的買單方還是消費者，無論是保險公司還是健康管理公司，都必須緊盯客戶的真實需求。如果健康管理公司能把客戶的真實需求反饋給保險公司，并提供相應的產品，保險公司自然而然會買單。

林瑤珉：在保險和健康管理的結合方面，國內目前發展到了哪個階段？

張劍敏：1.0向2.0的過渡階段。

1.0是指通過健康管理和保險的結合實現增值服務、附加服務、獲客、促進銷售；

2.0是指把增值服務上升到真正的風險管理，降低客戶的風險，降低賠付風險發生率等等；

3.0是指給客戶做全面的健康管理，包括從風險評估一直到最后的全鏈條的健康管理。

林瑤珉：現階段最需要解決的問題是什么？

張劍敏：健康大數據問題。要實現對客戶、準客戶的健康風險評估，就涉及健康大數據的問題。除此以外，保司的產品開發、智能核保、精準營銷等等，離開健康大數據也寸步難行。

李明：從健康管理服務的角度，現階段的問題是健康管理的標準化問題。這個標準化不是指服務的同質化，而是健康管理服務的信息來源、質量管控和服務設計的標準化。

從健康管理未來發展角度講，首先要緊跟政策；其次要瞄準需求；第三要以服務為本。可以預見的是，健康管理市場的空間將越來越廣闊，未來與保險的結合也將越來越緊密。

林瑤珉：早年間，我們大多是從皮爾澤的《財富第五波》開始認知健康產業市場的。當時，對于市場空間有多大比較模糊，但到了“健康中國2030”，幾乎沒人會懷疑健康服務業未來的發展前景。

而對于保險，世紀初葉預測中國的商業健康保險規模將破千億時，我們歡呼雀躍；如今預測2025年規模將達到2萬億，我們卻不再激動。因為這期間經歷了太多波折。

回溯近些年健康管理與保險的結合，有很多真問題必須面對。我要特別提到的真問題是：關于兩者結合的機制，必須滿足消費者健康的需求、讓健康管理服務提供方和保險公司都能獲利、讓政策落地的機制。

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