“Paxlovid因生產(chǎn)企業(yè)輝瑞投資有限公司報(bào)價(jià)高（醫(yī)保談判）未能成功。”日前，國家醫(yī)保局網(wǎng)站公布的關(guān)于醫(yī)保談判結(jié)果引發(fā)了社會廣泛關(guān)注。

(資料圖)

疫情防控政策放開后，可治療新冠的特效藥阿茲夫定和輝瑞的Paxlovid（奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝）一藥難求，一盒Paxlovid更是在市場上被黃牛炒到了上萬元。

不僅微信里的問候從“你陽了嗎”變成了“你有Paxlovid嗎”，恰逢新春送禮場景，新冠特效藥的走俏程度甚至超越了茅臺(600519)，成為熱門送禮佳品。

根據(jù)不同地區(qū)政策，此前該藥曾以2300元/盒的價(jià)格被臨時(shí)納入醫(yī)保，醫(yī)保支付價(jià)為2300元/盒，扣除醫(yī)保支付部分，個(gè)人支付230元即可，上海地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷后僅需自費(fèi)189元。

然而在新冠乙類乙管之后，國家醫(yī)保局也優(yōu)化了相關(guān)治療費(fèi)用醫(yī)療保障政策，明確現(xiàn)有的診療方案內(nèi)目錄藥品醫(yī)保臨時(shí)支付的政策，現(xiàn)行支付到今年的3月31日。這也意味，3月31日后，如果再使用Paxlovid，醫(yī)保將不再報(bào)銷。

從政策回歸現(xiàn)實(shí)，能不能醫(yī)保報(bào)銷對于藥品緊缺的現(xiàn)狀而言，顯得并不那么重要。當(dāng)下公立醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院的藥源都十分緊張，否則也不會出現(xiàn)找黃牛高價(jià)購藥的情況。

但對于擁有高端醫(yī)療險(xiǎn)的中產(chǎn)人士而言，Paxlovid并非遙不可及，在私立醫(yī)院看病治療即可開到。與普通的醫(yī)療險(xiǎn)不一樣，高端醫(yī)療險(xiǎn)不僅可以報(bào)銷公立醫(yī)院特需部、國際部或私立醫(yī)院的費(fèi)用，在用藥上也更豐富，尤其是國外進(jìn)口藥。

Paxlovid目前在私立醫(yī)院里的售價(jià)大約不到3000元一盒，此外醫(yī)生的問診費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)還需另算，相比公立醫(yī)院，無論如何計(jì)算都是一筆不小的開支。但這些費(fèi)用對于大部分高端醫(yī)療保險(xiǎn)公司來說，是完全覆蓋的。

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為了開藥，現(xiàn)在買高端醫(yī)療險(xiǎn)還來得及嗎？

每一次出現(xiàn)與健康、醫(yī)療相關(guān)的話題熱點(diǎn)時(shí)，保險(xiǎn)業(yè)都不會錯(cuò)過這個(gè)天然的營銷機(jī)會。但這一輪對高端醫(yī)療險(xiǎn)在獲取新冠特效藥中發(fā)揮的高效作用，并非全部來自營銷員的宣傳，還有一些“自來水”，即那些使用過的此項(xiàng)服務(wù)的保險(xiǎn)消費(fèi)者。

患者通過使用高端醫(yī)療險(xiǎn)在私立醫(yī)院就診時(shí)，不僅能在醫(yī)生的專業(yè)判斷及指導(dǎo)下快速開到新冠口服藥Paxlovid，最后甚至還能報(bào)銷費(fèi)用，如此好的體驗(yàn)確實(shí)值得夸贊。

在網(wǎng)上各大平臺求助“哪里可以購買Paxlovid”的問題之下，總是會出現(xiàn)這個(gè)答案：去私立醫(yī)院問問看，就是價(jià)格比較貴。可見在社會醫(yī)療被嚴(yán)重?cái)D兌的情況下，越來越多沒有高端醫(yī)療險(xiǎn)的患者也選擇來醫(yī)院自費(fèi)買藥。

在生命攸關(guān)的重癥面前，醫(yī)保報(bào)銷已不再重要，最重要的是爭取到活下去的機(jī)會。但無論如何，自費(fèi)患者和保險(xiǎn)患者的收費(fèi)是相同的，不同的是，一邊得患者自掏腰包，另一邊則由第三方支付全部費(fèi)用。

當(dāng)然，對于此前并沒有配置高端醫(yī)療險(xiǎn)的患者來說，此時(shí)為了開藥而去買保險(xiǎn)，則意義不大。一位外資壽險(xiǎn)的代理人告訴保契，疫情管控放開后，找她咨詢高端醫(yī)療險(xiǎn)的客戶確實(shí)變多了，但她都會問清楚此次投保目的是什么。因?yàn)楹芏喈a(chǎn)品有30天的等待期，而且開Paxlovid也需要陽性確診的診斷，因此并不適合緊急購買。

有研究表明在65歲或以上的患者中，使用Paxlovid治療可以顯著降低住院及死亡率，但在40至64歲人群中未得出類似結(jié)論。很多利用高端醫(yī)療保險(xiǎn)拿到藥的中年患者，也只是為了給家里老人與病毒抗?fàn)帬幦∫痪€希望。

也有專業(yè)人士指出，為了給親戚或朋友拿藥，用自己的高端醫(yī)療險(xiǎn)去開藥也存在一定風(fēng)險(xiǎn)。

Paxlovid適合患者在發(fā)病前5天內(nèi)服用，根據(jù)適應(yīng)癥描述，其對患有糖尿病、心臟病、高血壓等基礎(chǔ)病的患者尤其有效，可以有效地防止重癥的發(fā)生。

即使通過高端醫(yī)療保險(xiǎn)，該藥也只能賣給適應(yīng)癥患者。在藥物開具過程中，醫(yī)生必然會在病歷上寫明患者情況，比如患有何種基礎(chǔ)疾病及其持續(xù)時(shí)間，以及未來轉(zhuǎn)為新冠重癥的可能性。

熟悉理賠的人都知道，所有病歷內(nèi)容都是重要資料，承認(rèn)自身有基礎(chǔ)病，今后再想投重疾險(xiǎn)或者壽險(xiǎn)，就有可能面臨加價(jià)或者拒保的風(fēng)險(xiǎn)。

然而，只有承認(rèn)自己有基礎(chǔ)病，才有新冠重癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)，并以此為資格拿到Paxlovid。另一方面看，如果患者在投保時(shí)沒有如實(shí)對某項(xiàng)基礎(chǔ)病進(jìn)行告知，核保部拿到賠付病歷后，也會對病歷中寫的患有基礎(chǔ)病提出質(zhì)疑。

其中得失，也只有投保人自己能夠判斷了。還是回到此前所述，在生命攸關(guān)的重癥面前，能否報(bào)銷，報(bào)銷多少已不再那么重要。

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高端醫(yī)療險(xiǎn)的春天還有多遠(yuǎn)？

數(shù)據(jù)顯示，從2014—2020年，我國高端醫(yī)療險(xiǎn)保費(fèi)收入從27.51億元增長至103.1億元。相比當(dāng)前規(guī)模已近萬億級別的健康險(xiǎn)市場，其份額不過1%。

該險(xiǎn)種國內(nèi)發(fā)展已有十余年，但仍是一個(gè)小眾市場，這與其定位不無關(guān)系。因?yàn)閷儆谙M(fèi)型產(chǎn)品，核心體現(xiàn)對高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的追求，高端醫(yī)療保險(xiǎn)的客群相對比較固定，多為北上廣深等一線城市的高收入群體，且以團(tuán)險(xiǎn)為主。

同為醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品，與百萬醫(yī)療不同的是，高端醫(yī)療保險(xiǎn)以快速安排就醫(yī)與住院、就醫(yī)直付、突破國家醫(yī)保限制、就醫(yī)環(huán)境良好等為主要特點(diǎn)，其不僅覆蓋國內(nèi)公立醫(yī)院特需部/國際部、私立醫(yī)院，海外就醫(yī)也包括。

保險(xiǎn)責(zé)任方面，不同公司的保險(xiǎn)產(chǎn)品保障范圍各有側(cè)重，保費(fèi)也不同。通常情況下，一家三口一年的高端醫(yī)療險(xiǎn)配置在20000-30000元左右，保費(fèi)一年一交。

俗話說“一分錢一分貨”，對于傳統(tǒng)的高端醫(yī)療險(xiǎn)而言，除了價(jià)格昂貴，基本沒有缺點(diǎn)。公立醫(yī)院中的醫(yī)療資源緊張、排隊(duì)麻煩、就醫(yī)環(huán)境差等痛點(diǎn)，一張保單都能解決，這些也都是其價(jià)格高企的原因。

此外，對比大部分事后報(bào)銷型的醫(yī)療險(xiǎn)，高端醫(yī)療險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)直付的優(yōu)勢明顯，診療的相關(guān)費(fèi)用由保險(xiǎn)公司和醫(yī)院直接結(jié)算，不占現(xiàn)金流，這也是讓用戶體驗(yàn)感極佳的重要原因。

但醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品天生擁有較高的逆選擇風(fēng)險(xiǎn)，高端醫(yī)療險(xiǎn)也未能幸免。此外，客戶日常的大部分就醫(yī)、健康消費(fèi)都可獲得保險(xiǎn)公司的理賠，而該產(chǎn)品的重度用戶，隨著年齡增長其就醫(yī)頻率也有所增加，這些也導(dǎo)致險(xiǎn)企的賠付率走高。

從醫(yī)療濫用角度來看，險(xiǎn)企與醫(yī)療機(jī)構(gòu)訴求并不統(tǒng)一。作為支付方，險(xiǎn)企必然想將費(fèi)用控制在合理水平，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)只想提高收益，因此在利益的驅(qū)使下，難免形成過度醫(yī)療，而險(xiǎn)企只能被動賠付。

由此可見，保險(xiǎn)公司的控費(fèi)相對被動，既無有效措施來影響和改變客戶的疾病發(fā)生率，也難以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)上有強(qiáng)勢話語權(quán)。想讓患者、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司各主體實(shí)現(xiàn)三贏局面，高端醫(yī)療險(xiǎn)還需探索。

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